吉林船营大绥河吉珲西环线一般车辆伤害事故调查报告

  2024年5月7日18时57分许，内蒙古润安达建筑劳务有限公司在吉林市船营区大绥河镇通气沟太平岭村新建吉珲西环线路基及路基附属工程项目施工过程中发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。

  事故发生后，吉林市委、市政府格外的重视，责成船营区人民政府依法处置。船营区人民政府授权区应急管理局为组长单位，组成由区总工会、区纪委监察委、吉林市公安局内保支队、区住建局、大绥河镇政府为成员单位的“5·7”事故调查组（以下简称事故调查组）。同时邀请区人民检察院派人参加事故调查工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问当事人、查阅有关文件资料、司法鉴定、综合分析等方式，对事故进行了全面、深入、细致的调查取证。

  经调查认定，这起事故是一起因违章作业造成的生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故，事故类型为车辆伤害，管理分类为建筑施工。

  内蒙古润安达建筑劳务有限公司成立日期：2022年5月31日；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：王振；注册资本：壹仟万；统一社会信用代码：91150105MABQIBLMXR；营业期限：长期；住所：内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区学苑西街裕龙园电力小区3号楼东单元801室。

  公司营业范围：建筑施工劳务、建筑工程项目施工、路基路面养护作业、土石方工程项目施工、机械设备租赁等。

  建筑业企业资质证书编号：D315017579（B）；有效期：至2027年6月6日；资质类别及等级：施工劳务企业资质不分等级；发证机关：呼和浩特市行政审批和政务服务局。

  安全生产许可证编号：（蒙）JZ安许证字【2022】001321；许可范围：建筑施工；有效期：至2025年12月9日；发证机关：内蒙古自治区住房和城乡建设厅。

  泵车作业区域位于吉珲西环线通气沟线路路堑（挖方）段，事故罐车坠车地点位于线路路堤（填方）段，线°。

  事故车辆吉G5J345号牌重型特殊结构货车（罐车），整备质量14870kg，核定载质量10000kg，外廓尺寸10020*2500*3950mm，强制报废期止：2026年3月15日。该车辆驾驶室总成损毁，后台支架及相关联区域部件受损，处于倒置状态，轮胎朝向上方，距线.工程承揽和提供资质情况

  2023年12月20日，内蒙古润安达建筑劳务有限公司与实施工程单位签订了《吉珲西环线工程建设项目路基及路基附属工程劳务分包合同》，合同暂定940余万元，完工日期为2024年6月30日，同时签订了《安全管理协议》。

  （1）龚X本，男，身份证号：2326231973XXXX6659，户籍所在地：黑龙江省五大连池市沾河林业局第一居民区401号，内蒙古润安达建筑劳务有限公司临时雇用人员，罐车驾驶员，进场时间2024年5月3日。

  （2）杜X鹏，男，内蒙古润安达建筑劳务有限公司安全管理人员，证件号码：辽建安BC2【2019】95437，有效期：至2025年9月22日，发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅。

  （3）王X，男，内蒙古润安达建筑劳务有限公司法定代表人，证件号码：蒙建安A，有效期：至2025年9月9日，发证机关：内蒙古自治区住房和城乡建设厅。

  工艺流程：路基坡脚场地推平→基坑开挖→第一次混凝土浇筑→安放立柱→调整立柱水平、垂直度→安装栏片、上下槛、柱帽→第二次灌注固定基础混凝土→螺栓孔填塞→地面间隙处理→安装刺丝滚笼。

  内蒙古润安达劳务有限公司在大绥河镇通气沟太平岭村新建吉珲西环线工程建设项目路基防护栅栏固定基础灌注混凝土施工现场，共有1个商砼浇注班组5人，其中罐车3辆及驾驶员3人，泵车1辆及驾驶员1人，力工1人。发生意外事故的位置在线路左幅，现场安全管理人员杜X鹏，当时天气晴朗，现场光线明亮，视野清晰。

  内蒙古润安达劳务有限公司负责人及安全管理人员经过教育培训机构培训并考试合格持证上岗。公司对员工开展的安全教育培训针对性不强，岗前教育不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握事故预防和应急处置能力。

  内蒙古润安达劳务有限公司于2024年2月20日调整了吉珲项目施工管理机构及安全管理领导小组，明确项目负责人（组长）为王X，安全管理人员为杜X鹏。

  内蒙古润安达劳务有限公司于2023年3月制定并下发了公司安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程，要求遵照执行。

  内蒙古润安达劳务有限公司安全管理人员杜贵鹏对入职的罐车驾驶员龚X本开展了罐车操作安全交底，明确了罐车作业时严禁在路基边坡、高路堤掉头。

  内蒙古润安达劳务有限公司主要负责人及安全管理人员对施工现场安全管理不到位，未能发现并制止、纠正罐车驾驶员龚X本（死者）违章作业的行为。

  2024年5月7日18时许，内蒙古润安达劳务有限公司在大绥河镇通气沟太平岭村新建吉珲西环线工程建设项目施工现场，共有1个商砼浇注班组，3辆罐车已提前到达施工现场，1辆泵车准备就绪，力工周景龙负责手持泵车卸料软管进行路基防护栅栏固定基础第二次灌注混凝土。发生意外事故的罐车车牌号吉G5J345，驾驶员龚X本（死者），卸料顺序第3号车。

  18：55：13，卸料顺序第1号罐车在线路路堑段通过泵车完成混凝土卸料浇筑作业后驶离施工现场，卸料顺序第2号罐车准备接着使用泵车进行卸料作业；

  18:55:56，停止在路堤上的吉G5J345号牌罐车车尾部倒车灯亮起；

  18:57:20，周X龙大声呼喊“停”“停”“停”后，罐车才停车。这时罐车后轮已经压在线路路基（路堤段）边缘，车辆横在线路路基上，龚X本（死者）伸头查看了路堤和车辆后轮位置；

  18:58:08，吉G5J345号牌罐车准备前行未果，滑落至路基底部后翻车，车头朝东北方向，车轮朝上，车辆驾驶室被撞击后严重变形，驾驶员龚X本卡在驾驶室内。

  事故造成1人死亡。死者：龚X本，男，51岁，身份证号：2326231973XXXX6659，户籍所在地：黑龙江省五大连池市沾河林业局第一居民区401号。

  5月7日18时58分08秒，内蒙古润安达劳务有限公司发生意外事故后，现场工人第一时间拨打了“110”报警电线”消防救援电线”急救电话，船营区大绥河镇派出所第一时间到达事故现场处置，同时电线”交通事故指挥中心，请船营区交巡警大队到达事故现场进行核实处置。

  5月8日19时35分，船营区应急管理局接到吉林市公安局船营分局案件移送。区应急局、市公安局内保支队、大绥河镇人民政府等相关单位领导第一时间赶到事故现场开展事故调查处理工作，并第一时间向市应急局及相关领导报告了事故情况。

  内蒙古润安达劳务有限公司发生意外事故后，船营区大绥河镇派出所民警第一时间到达事故现场处置。19时05分56秒，船营消防救援大队接警后，指派船营区黄旗消防救援站1车6人赶赴事故现场救援；20时04分，消防救援人员对事故罐车驾驶室进行了破拆救人；22时55分，警情处置结束，消防救援人员离开事故现场。

  5月7日19时05分53秒，“120”急救中心派车；19时57分54秒，医护人员到达事故现场时，龚X本被困车内，意识丧失，呼之不应，待“119”破拆后，可见患者右侧头顶部凹陷畸形，出血量不详，心室停搏，确认其死亡。22时21分40秒，医护人员离开事故现场。

  事故发生后，市、区两级政府格外的重视，指派专人负责协调相关企业与死者家属做沟通，积极对死者家属进行安抚，稳定死者家属情绪。6月3日，内蒙古润安达劳务有限公司与死者家属达成赔偿协议，死者已火化安葬。

  事故发生后，内蒙古润安达劳务有限公司现场工人拨打了“110”“119”和“120”求救电话，船营消防救援大队对事故车辆进行了破拆救人，不涉及次生、衍生事故。市、区领导均第一时间就事故处置作出安排部署，成立了“5·7”事故调查组。事故调查组连夜封闭施工现场、扣押施工设备，开展现场勘察及取证工作。

  内蒙古润安达劳务有限公司罐车驾驶员龚X本（死者）未按照安全交底要求，在线路路基（路堤）段调头，且操作不当致使车辆滑落至线路北侧路基底部后翻车，驾驶室损毁，导致其当场死亡。

  经吉林市公安司法鉴别判定中心：龚X本系头部受外界的力的作用致广泛性蛛网膜下腔出血、小脑出血、脑挫裂创，重度颅脑损伤死亡。

  经吉林市吉顺承机动车鉴定评估有限公司鉴定：通过对全车刹车系统终端的拆解勘验、测量反映出标的车辆刹车系统动作正常，工作正常；该车辆装载情况异常（超载）；该车辆主要受损区域为驾驶室总成损毁，后台支架及相关联区域部件受损，属于事故车一级损伤。

  1.经公安机关现场勘查、询问等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。

  内蒙古润安达劳务有限公司安全管理不到位。一是安全教育培训不到位，安全生产教育培训未能保证单位入职新员工建立危机意识和隐患意识、掌握必要的安全生产知识、熟悉本岗位的安全操作技能；二是隐患排查不到位，未能及时有效督促、检查施工现场安全生产工作，未能及时有效地发现并制止、纠正罐车驾驶员龚德本（死者）驾车运送过程中违章作业的行为。

  龚X本，男，身份证号：2326231973XXXX6659，内蒙古润安达劳务有限公司罐车驾驶员。安全意识淡薄，无自我保护意识。未按照安全交底要求，在线路路堤段掉头，且操作不当导致事故发生。龚德本对这起事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

  1.杜X鹏，内蒙古润安达建筑劳务有限公司安全管理人员，未有效履行安全生产管理职责。未能及时有效地发现并制止、纠正罐车驾驶员龚德本（死者）违规在线路路堤段掉头的行为，导致发生生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（五）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由船营区应急管理局对其进行行政处罚。

  2.王X，内蒙古润安达建筑劳务有限公司法定代表人，未有效履行单位主要负责人安全生产管理职责。未能及时消除本单位的生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）项规定，由船营区应急管理局对其进行行政处罚。

  内蒙古润安达劳务有限公司，未落实企业主体责任，安全教育和培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定，导致发生生产安全事故，由船营区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条（一）项规定，对其进行行政处罚。

  要认真落实企业安全生产主体责任，加强施工作业的安全管理。要重新组织本单位从业人员岗前安全培训教育，对施工现场“三违”行为进行清理整顿，严肃工作标准、工作纪律和工作要求；要深刻吸取事故教训，立刻开展隐患自查，形成安全风险隐患整改报告，相关单位验收合格后，方可施工作业。

  要立即召开安全生产全员会议，通报事故经过，吸取事故教训。加强对吉珲西环线施工项目做全面检查，加强安全生产工作的管理，完善公司各项安全管理规定，并确保有效实施。

  要立即对吉珲西环线工程建设项目施工组织设计中的安全技术措施和专项实施工程的方案进行重新审查；召开全员会议，通报事故情况，认真排查施工监理工作中存在的问题，并及时整改。

  要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，理清职责，履职尽责，加强安全监管；要吸取事故教训，抓好安全生产排查整治工作，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保安全生产形势稳定。